Enfermedad por reflujo gastroesofágico
4. 11. 2020
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la segunda enfermedad gastrointestinal más común en Eslovenia. (1) En promedio, uno de cada 10 adultos en el hemisferio occidental tiene problemas debido a la ERGE.
Con la epidemia de obesidad y la adopción de hábitos alimenticios occidentales, la ERGE es ahora un problema de salud mundial. Durante el último cuarto de siglo, la prevalencia de la ERGE ha aumentado en un 50 % en Europa, América del Norte y el Sudeste Asiático. (1, 2, 3) Según datos de estudios epidemiológicos, los síntomas típicos del reflujo son reportados por el 8 al 33% de la población adulta al menos una vez por semana. Los estudios en los que los hallazgos endoscópicos fueron la base para la estimación de la prevalencia indican una prevalencia más baja (12-16%). Un tercio de los pacientes con hallazgos endoscópicos no tienen problemas subjetivos. La ERGE a menudo se confunde con gastroparesia, dispepsia funcional y esofagitis eosinofílica por reflujo.La ERGE después de los 50 años puede tomar una forma más grave, afectar más la calidad de vida y causar complicaciones con mayor frecuencia.
Etiopatogenia
La formación de ERGE está más influenciada por el peso corporal excesivo y una disminución en la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori.y la presencia de una hernia de hiato (HK). Fumar es uno de los factores que está directamente relacionado con el desarrollo de la ERGE y sus complicaciones, a diferencia del consumo de alcohol, café, etc., donde esta conexión no es tan directa. El tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se asocia con la aparición o el empeoramiento de los síntomas de la ERGE. El síndrome del intestino irritable es más común en pacientes con ERGE. La ansiedad y la depresión son factores de riesgo independientes para el desarrollo de ERGE. Otros factores asociados con la ERGE incluyen la edad avanzada, el sexo femenino y un nivel socioeconómico más bajo. La ERGE ocurre con mayor frecuencia debido a la relajación transitoria del músculo del esfínter esofágico inferior. Es un reflejo condicionado por el vago causado por la distensión del estómago y permite expulsar el aire tragado mientras se come. Básicamente, es un proceso fisiológico normal, pero aumento de la fermentación en los intestinos, peso corporal excesivo, trastornos del sueño, p. debido a la apnea obstructiva del sueño, puede acompañarse de un reflujo ácido prolongado que se extiende hacia las partes proximales del esófago. La pérdida de la función del músculo del esfínter inferior o la alteración de la posición anatómica normal en HK contribuye aún más a episodios de reflujo más frecuentes y prolongados, especialmente cuando aumenta la presión intraabdominal. (2, 3, 4)
Cuadro clínico
En el juicio clínico, es importante reconocer que ningún síntoma o constelación de síntomas es patognomónico de la ERGE. Además, muchos pacientes con ERGE no tienen síntomas ni problemas hasta que surgen complicaciones, lo que se observa con mayor frecuencia en pacientes mayores. Los síntomas típicos de la ERGE son la acidez estomacal y la regurgitación, que suelen ocurrir después de comer. La mitad de los pacientes con ERGE solo tienen problemas dispépticos sin acidez estomacal característica, y en una cuarta parte, los problemas dispépticos y de reflujo están entrelazados. La disfagia, la odinofagia, la pérdida de peso involuntaria y la hematemesis (signos alarmantes) deben considerarse una complicación de la ERGE, que requiere una derivación inmediata (muy rápida) para una endoscopia digestiva alta (EGD). El dolor torácico a menudo es indistinguible del dolor isquémico y, en tales casos, debe descartarse una causa cardiovascular de los problemas del paciente. La ERGE tiene muchos síntomas no característicos, pero a menudo es causada por otras enfermedades, tanto esofágicas como extraesofágicas, y la probabilidad de éxito del tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) es menor en este caso. (2, 5, 6)
Tratamiento
En el trato con los pacientes y su tratamiento, sigue siendo prioritaria la orientación sobre cambios en el estilo de vida, con lo que podemos influir en la frecuencia y el tiempo de exposición del esófago al reflujo ácido patológico. Se debe alentar a los pacientes a que dejen de fumar y pierdan peso. Algunos estudios más pequeños han encontrado una mejoría en los síntomas cuando se sigue una dieta con un contenido de carbohidratos más bajo. Los pacientes con síntomas nocturnos deben dormir con la cabeza elevada y evitar las comidas antes de acostarse. Si es factible, se debe recomendar la interrupción de los AINE. Aunque todas estas medidas son siempre bienvenidas, son insuficientes para la mayoría de los pacientes con ERGE grave. En la ERGE, la terapia de elección es el tratamiento con ZPC, que reducen principalmente la acidez del contenido de reflujo, pero no el número de episodios de reflujo. La mayoría de los pacientes con ERGE responden favorablemente al tratamiento con ZPC en dosis única media hora antes de la primera comida del día. Tras la mejoría con el tratamiento de mantenimiento con la menor dosis eficaz, mantenemos la remisión y la calidad de vida del paciente. En caso de deterioro, la dosis de ZPC generalmente se divide en dos porciones al día antes de las comidas más abundantes, y si no hay un efecto satisfactorio, la dosis se duplica. De esta forma conseguimos un tratamiento exitoso en la mayoría de los pacientes con esofagitis erosiva. En Eslovenia, tenemos varios ZPČ a nuestra disposición. En el caso de una respuesta inadecuada a un determinado ZPC, en ocasiones podemos lograr una mejor respuesta reemplazándolo. Los pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva (NERB) y resultados anormales de diagnóstico funcional responden al tratamiento con ZPC de manera similar a los pacientes con cambios erosivos.
Como en el pasado, todavía hoy existe preocupación por los efectos secundarios del tratamiento a largo plazo con ZPC, tanto entre quienes toman el medicamento como entre quienes lo prescriben. Hay una serie de estudios de casos basados en datos de grandes bases de datos que apuntan a una asociación entre el uso a largo plazo de AOC y un mayor riesgo relativo de diversos efectos secundarios, incluidas fracturas óseas patológicas, infección por Clostridium difficile, deficiencia de vitamina B12, insuficiencia renal y deterioro cognitivo. Cabe señalar que el valor de la evidencia en tales estudios es bajo y que los estudios prospectivos aleatorizados no han confirmado estos efectos secundarios. Por lo tanto, la opinión generalmente aceptada es que el riesgo absoluto de desarrollar los efectos secundarios enumerados es muy pequeño. Sin embargo, debemos esforzarnos por prescribir la dosis efectiva más pequeña de ZPC y recomendar las medidas preventivas higiénicas apropiadas.
Las preparaciones de alginato en combinación con un antiácido pueden reducir la exposición del esófago a contenidos ácidos en el período posprandial porque la bolsa ácida se desplaza por debajo de la unión EG.
Del 10% al 40% de los pacientes no responden al tratamiento con ZPC. Hay varias razones para esto. Incluso hasta el
50 % de los pacientes que reciben tratamiento con ZPC eventualmente dejan de tomar su medicamento regularmente o lo toman en un momento inadecuado. El baclofeno, que reduce el número de relajaciones del músculo del esfínter esofágico inferior, es efectivo en ciertos pacientes, pero sus efectos adversos sobre el sistema nervioso central limitan su uso.
Cuando el tratamiento con ZPC no demuestra ser efectivo, los pacientes son tratados de acuerdo con su fenotipo, que se determina después de diagnósticos adicionales (EGD con biopsia, pH-metría con impedancia y manometría esofágica). Esto nos permite tener un enfoque individual del tratamiento. En caso de reflujo anormal comprobado y presencia de HK, podemos optar por un abordaje quirúrgico (funduplicatura laparoscópica) o terapia endoscópica (LINX).
Hoy en día, somos cada vez más conscientes del papel cada vez mayor de la neuromodulación y la terapia conductual en el tratamiento del amplio espectro de enfermedades de la ERGE. Los pacientes con pirosis funcional (diagnóstico funcional negativo) representan un tercio de los resistentes al tratamiento con ZPC. En la mitad de estos pacientes, la condición puede mejorar con el uso de neuromoduladores, especialmente antidepresivos, o con medidas psicológicas (psicoterapia, hipnoterapia y terapia cognitiva conductual). En la fase final, el fracaso de todos los enfoques terapéuticos enumerados debería dar lugar a una revisión de los criterios en base a los cuales hicimos el diagnóstico inicial de ERGE.(3, 5, 6, 7, 8, 9)
Complicaciones
Además de las úlceras y las estenosis, la complicación más común de la ERGE a largo plazo es la formación del esófago de Barrett. Cuidado plantea principalmente la posibilidad de adenocarcinoma de esófago. Por eso es tan importante tratar el esófago de Barrett controlando los síntomas de la ERGE. Los resultados publicados recientemente de estudios prospectivos y aleatorizados han mostrado una probabilidad significativamente menor de displasia de alto grado, carcinoma y muerte con el mantenimiento de dosis altas en comparación con el mantenimiento de dosis bajas de ZPC. Esto fue aún más evidente cuando se añadió ácido acetilsalicílico. Por ser una condición precancerosa, es necesario un seguimiento endoscópico, que actualmente se recomienda cada 3 a 5 años, y si se encuentra un grado bajo de displasia, que debe ser confirmado por otro patólogo experimentado, cada 6 meses. El riesgo de desarrollar carcinoma es generalmente relativamente pequeño (< 0,5 % por año), pero puede aumentar a más del 2 % en hombres, fumadores, un largo segmento de metaplasia de Barrett y un bajo grado de displasia. (10, 11)
Conclusión
La ERGE es muy común. Factores ambientales, como la obesidad, el tabaquismo, el estrés y un menor número de infecciones por Helicobacter pylori, aumentando aún más su prevalencia. Los síntomas característicos, acidez estomacal y regurgitación, son solo moderadamente sensibles y específicos para la ERGE. Las pruebas accesibles nos permiten determinar el fenotipo del paciente y el enfoque de tratamiento individual. La ERGE a menudo se asocia con gastroparesia, dispepsia funcional y esofagitis eosinofílica, lo que puede presentar un dilema en el manejo de estos pacientes. Conscientes de que el esófago de Barrett es precanceroso, con un seguimiento regular y avances en la detección precoz y el tratamiento endoscópico de la displasia y el adenocarcinoma de esófago, hemos conseguido que la esofagectomía sea cada vez más cosa del pasado, lo que también puede decirse de las operaciones en el estómago, colon y recto.
Literatura
- Medicina Interna. Košnik M, Štajer D, et al. 5ª edición, página 523-29. Liubliana 2018. 2. Richter JE, Rubenstein JH. Presentación y epidemiología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastroenterología 2018;154:267–276.
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- Los riesgos y beneficios del uso a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones: revisión de expertos y consejos de mejores prácticas de la Asociación Americana de Gastroenterología.
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